修理シュウリ依頼イライ書ショ
ご記入日キニュウビ 年ネン 月ガツ 日ニチ
お名前ナマエ フリガナ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
電話デンワ番号バンゴウ ① 　 　 　 - 　 　 　 　 - 　 　 　 ご連絡レンラクはどちらを希望キボウされますか 　
メール ② ①　or 　②　or   どちらでも
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
返却先ヘンキャクサキ　　　ご住所ジュウショ 〒 　 　 　 - 　 　 　 　 ＊発送ハッソウ伝票デンピョウと同オナじでしたら省略ショウリャクしてください 　
　
都道トドウ 市シ区ク 　
　 　 　 　 　 　 　 府県 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 郡グン 　 　 　 　 　
　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
保証書ホショウショ お持モちの場合バアイは、必カナラずご同送ドウソウください。 　
お持モちでない場合バアイ：ご購入先コウニュウサキ　　　　　　　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　　　　　　　　　ご購入時期コウニュウジキ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
ご送付ソウフ品ヒン ＊モデル名メイなどお判ワカりになる範囲ハンイでご記入キニュウください 　
　
　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
症状ショウジョウなど いつ頃ゴロから： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 ＊できるだけ詳クワしくご記入キニュウください。 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　
お見積ミツモり 　 円エン（税込ゼイコ金額キンガク）以下イカはお見積ミツモりの連絡レンラク不要フヨウ 　
＊こちらにご記入キニュウいただきました場合バアイ、ご連絡レンラクせずに修理シュウリさせていただきます。
　 基本的キホンテキには、ご連絡先レンラクサキへお見積ミツモりのご連絡レンラクをさせていただきます。 　 　 　 　
修理シュウリの流ナガれ ①時計トケイのお預アズかりのご連絡レンラク 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
②2.3日後ニチゴにお見積ミツモりのご連絡レンラク 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
③修理シュウリ開始カイシ　モデルにより違チガいますが、1週間シュウカンから2週間シュウカン 　 　 　 　 　 　 　 　
④修理シュウリ完了カンリョウのご連絡レンラク　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
⑤お支払シハラい方法ホウホウの決定ケッテイ（現金ゲンキン・代金引換ダイキンヒキカエ・事前ジゼンお振込フリコみ・クレジットカード）
　 ⑥時計トケイのお返カエし　ご来店ライテン・返送ヘンソウ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
お客様キャクサマの　　ご希望キボウ ＊ご希望キボウ、ご要望ヨウボウ等トウございましたらご記入キニュウください。